Об Академии

ФАМИЛИЯ*

Имя Отчество*

День – месяц – год рождения*

«______» _____________________,  ____ г.

Место рождения (по паспорту)

Гражданство*

Электронная почта (E-mail)*

Контактный телефон с кодом города*

Образование (высшее магистратура, специалитет, бакалавриат, средне-специальное, среднее…)*

Полное наименование образовательного учреждения, которое окончили и год окончания

Академическое звание

(ненужное удалить!)*

Почётный

Академик

Академик

Член-корреспондент

Место постоянной работы

Полное название учреждения или организации

Должность, основное место работы

Наличие ученой степени (Доктор наук кандидат наук, DPd, магистр, бакалавр..), каких наук*

Наличие ученого звания*

не имею

доцент

профессор

Дополнительные сведения о себе (отраслевые, судейские награды и зания)

Наличие Академических наград*

Индекс и полный домашний адрес*

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных* ____________________________

        подпись

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Обработка персональных данных осуществляется Академией с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв настоящего согласия может быть произведен в письменной форме путем направления мною соответствующего письменного уведомления в Президиум Академии не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

О последствиях моего отказа дать письменное согласие на обработку представленных персональных данных или отзыва согласия я предупрежден.

Дата заполнения анкеты

«______» _____________________ 201      г.