Анкета индивидуального члена

Международная общественная организация

«Международная академия детско-юношеского туризма и краеведения имени А.А. Остапца-Свешникова»

 


105568, г. Москва, ул. Челябинская, 5-б       

http://www.madutk.ru                                                       http://vk.com/madutk
                              https://www.facebook.com/moo.madutk/                         http://vk.com/Vestnik_madutk

Анкета члена Академии

(Убедительная просьба заполнять анкету без сокращений и без аббревиатур!)

ФАМИЛИЯ

 

Имя Отчество

 

День – месяц – год рождения

«______» _____________________ 19____ г.

Место рождения (по паспорту)

 

Гражданство

 

Электронная почта (E-mail):     

 

Электронный адрес в соц. Сетях

В-Контакте и/или facebook.

 

Номер мобильного телефона

+7

Образование

(ненужное зачеркнуть или удалить!)

Среднее

Среднее специальное

Бакалавр

Специалист

Полное наименование образовательного учреждения, которое окончили и год окончания

 

Академическое звание

(ненужное удалить!)

Почётный

Академик

Академик

Член-корреспондент

Место постоянной работы

Полное название учреждения или организации

 

Служебный телефон с кодом города!

8(

Адрес учреждения (места работы) с индексом

 

Должность по основному месту работы

 

Наличие ученой степени (указать специальность)

 

Наличие ученого звания

 

Наличие ОТРАСЛЕВЫХ званий

 

Наличие судейских званий

 

Наличие спортивных званий

 

Индекс и полный домашний адрес

 

Домашний телефон с  кодом города!

8(

Документ удостоверяющий личность

Паспорт _____ №__________ Кем выдан ________________

____________________________________________________

Дата выдачи «______» _____________________ 20____ г.

Дата заполнения анкеты

«______» _____________________ 202      г.